• Близкое расстояние: ~ 35 - 40% 
• Среднее: ~ 15% 
• Дальнее расстояние: ~ 45 - 50%. 

Включение пациента в программу коррекции зрения

• Пациенты желающие восстановить зрение на близкое, среднее и дальнее расстояние с отказом от ношения очков

• Позитивно настроенные пациенты, которые до операции осведомлены, что зрение после операции может незначительно снизиться для дальних расстояний.

• Решение о включении того или иного пациента в программу принимается с учетом этических факторов (например, профессиональные водители могут страдать от незначительного снижения зрения на дальнее расстояние; люди профессий, которым необходимо работать с мелкими предметами вблизи, могут страдать от незначительного снижения зрения вблизи)

• Наилучшие результаты (= максимальная простота жизни после операции) наблюдается у пациентов с гиперметропией, затем с астигматизмом высокой степени, затем с миопией высокой степени, затем с эмметропией и затем у пациентов с миопией низкой степени.

• Пациенты, которые приемлют ношение очков или линз после операции в особых случаях при необходимости безупречного зрения на расстоянии или вблизи

• Потенциальное соотношение риск/выгода для пациента должно быть оценено врачем центра до операции PresbyMAX

Ключевые факторы успеха

• Результат операции можно смоделировать надев мультифокальные контактные линзы (центральная зона предназначена для коррекции зрения на близкие расстояния, периферическая – на дальние расстояния). Мы считаем, что линзы CIBA VISION AIR OPTIX® Aqua Multifocal ( для длительного использования) обеспечивают достаточную аналогию профилю, чтобы сымитировать PresbyMAX. Обратите внимание, что торических мультифокальных контактных линз (Aqua Multifocal TORIC) пока нет, т.е. невозможно будет сымитировать PresbyMAX у пациентов с астигматизмом, превышающим 1D.

• Еще более простой вариант модели зрения после операции можно представить вызвав остаточную миопию ~ -0,50 D для дальнего расстояния и предложив пациенту очки или линзы на ~0,50 D меньше, чем нужно для близкого расстояния.

• Очень важную роль для получения хорошего результата играет размер зрачка пациента:

Зрачок размером ... 5,00 мм оптимален для дальнего расстояния до бесконечности

4,25 мм оптимален для 1,50 м,

3,50 мм оптимален для 70 см,

и 3,00 мм оптимален для близкого расстояния 40 см.

Зрачок размером ... 5,00 мм охватывает расстояние от бесконечности до 80 см (1,25 D DoF (глубина фокусировки)),

4,00 мм охватывает расстояние от 2 м до 50 см (1,50 D DoF),

и 3,00 мм охватывает расстояние от 70 см до 30 см (1,75 D DoF).

• Для данного профиля, находящегося в зависимости от размера зрачка, изменение размера зрачка, является особенно важным:

• максимальный размер зрачка при фотопическом освещении должен быть 3,00 мм

• минимальный размер зрачка при скотопическом/мезопическом освещении должен быть 4,50 мм

• После операции оптимальным освещением при чтении является яркое фотопическое освещение

• Ношение солнцезащитных очков при ярком фотопическом освещении помогает улучшить зрение на дальнее расстояние после операции

 Протокол и стандартизация

• Кривизна роговицы (K1, K2) до операции должна быть между 40 и 48 D

• До операции лучшая откорректированная острота зрения на дальнее расстояние на одном глазу должна быть равна или лучше чем 0,1 logMAR (20/25)

• До операции лучшая корректированная острота зрения на близкое расстояние (КОЗ) на обоих глазах должна быть 0,2 logRAD (J4; 20/32) или лучше с очками или линзами +1,50 D

• Топография роговицы не должна иметь признаков кератоконуса или неправильного астигматизма

• Проводить лечение следует на обоих глазах одновременно, потому что иначе бинокулярное зрение пострадает от мультифокальности только на одном глазу (анизометропатия и анизейкония)

• Лечение проводится на обоих глазах (правом и левом) в один день, с одинаковыми вспомогательными средствами (очки или линзы) и одинаковым размером оптической зоны

• Обычно возраст пациентов превышает 40 лет, возрастного «потолка» нет при условии соблюдения всех прочих требований по состоянию глаз.

• Возможно лечение пациентов с пресбиопией со сферическим эквивалентом (SEQ) от +5,00 D до -5,00 D, астигматизмом до 3,00 D и очками или линзами от 1,25 до 2,50 D

С целью проведения анализа ведется деление на три группы:

1. Пациенты с ранней или средней гиперметропией и пресбиопией (со сферическим эквивалентом до +5,00 D)

2. Пациенты с ранней или средней эмметропией и пресбиопией со сферическим эквивалентом до ±0,63 D (макс. сфера ±0,50; макс. цилиндр ±0,50)

3. Пациенты с ранней или средней миопией и пресбиопией (со сферическим эквивалентом до -5,00 D)

   Посещения и измерения до и после операции:

   Посещения Измерения	До операции	Операция	1 неделя	1 месяц	3 месяца	6 месяцев	12 месяцев
   Демографические данные пациента (возраст, пол, профессия, хобби и т.д.)	X
   Топография роговицы/ аберрометрия	X			X	X	X	X
   Зрачок (скотопическое/мезопическое и фотопическое освещение)	X
   Пахиметрия	X					X	X
   Рефракция (даль и близь 40 см)	X			X	X	X	X
   Острота зрения (близь, даль и среднее расстояние; на одном глазу и бинокулярная; неоткорректированная и лучшая откорректированная)	X		X	X	X	X	X
   Контрастная чувствительность*	X				X	X	X
   Осложнения		X	X	X	X	X	X
   * если имеется оборудование, измерение контрастной чувствительности должно проводиться при мезопическом освещении и без бликов

• Возможно появление определенных визуальных эффектов, связанных с использованием PresbyMAX, что объясняется наложением сфокусированных и несфокусированных изображений.
• В число таких побочных эффектов может входить появление ореолов/свечения вокруг источников света в ночное время. Для небольшого количества пациентов такое явление может быть неприятным и может восприниматься как фактор раздражения, особенно в условиях низкого уровня освещения.
• В редких случаях такие побочные визуальные эффекты могут достигать масштаба, при котором пациенты могут потребовать удаления профиля PresbyMAX
• Постоперационный прогресс протекает схожим образом при всех видах рефракции, однако, восприимчивость может разниться от пациента к пациенту:
• Обычно, начиная с 1ого дня, у пациента проявляется отличное зрение на близкое расстояние.
• В период с 1ого дня до 1 месяца зрение на дальнее расстояние находится на не очень хорошем уровне (20/32)
• В период с 1ого дня до 3 месяцев зрение на близкое расстояние слегка снижается (с J1 до J2), а затем стабилизируется.
• В период с 1ого дня до 6 месяцев зрение на дальнее расстояние улучшается (с 20/32 до 20/25), а затем стабилизируется.

Послеоперационные показатели

При определенных условиях окружающей среды пациентам могут понадобиться вспомогательные средства (солнечные очки, очки для чтения, …):

• При нахождении вне помещения в солнечный день для зрения вдаль потребуются солнечные очки, в помещении же таких очков не требуется.

• При нахождении в помещении может понадобиться более интенсивное освещение для смотрения вблизи.

• Во время работы потребуется сократить обычное расстояние до объекта (обычное расстояние – 40 см), в случае продолжительных периодов работы потребуется дополнительное вспомогательное средство (очки для чтения).

• При вождении на длительное расстояние, возможно, более удобным будет использовать очки для смотрения вдаль при вождении (~ 0,50 D) ввиду подразумеваемого значения – 0,50D для смотрения вдаль.   

Варианты повторного лечения

• Возможно повторение операции PresbyMAX в случае возобновления запроса очков для чтения.

• Возможно повторение операции PresbyMAX в случае недостаточного качества смотрения вблизи (мультифокальность) при удовлетворительном качестве смотрения на дальнее расстояние.

• Возможно проведение дополнительного безаберрационного лечения (с тем же размером оптической зоны и центрированием, как и при проведении операции PresbyMAX) с целевым значением рефракции между -0,50D и 0D, для улучшения зрения на дальнее расстояние при удовлетворительном уровне зрения вблизи (мультифокальности).

• Возможно проведение процедуры Отмены PresbyMAX (PresbyMAX Reversal) с учетом лучшей откорректированной рефракции при смотрении на дальнее расстояние. Это проводится в случае, если пациент абсолютно не принимает концепцию PresbyMAX (слишком много поводов для изменения своих обычных привычек). Тем не менее, в каждом конкретном случае проводится подробный анализ ситуации перед тем, как может быть принято решение о проведении процедуры Отмены PresbyMAX.

С учетом процесса заживления и нейронной адаптации, процедуры повторного лечения должны проводиться не ранее, чем через 6 месяцев после операции.  

Моменты, которые необходимо отразить в листе данных о пациенте.

1. В случаях работы с эмметропами и лицами, страдающими дальнозоркостью, для выявления скрытой дальнозоркости необходимо отражать значение рефракции как в естественном фотопическом состоянии зрачка, так и в кго мидриатическом состоянии.

2. В случае работы с лицами, использующими контактные линзы, устойчивость роговицы определяется без контактных линз.

3. Лучшая корректированная острота зрения на дальнее расстояние (КОЗ для дали) до операции должна быть равна или лучше 0,1 logMAR (20/25).

4. Лучшая коррегированная острота зрения на ближнее расстояние (КОЗ для близи) должна быть 0,2 logRAD (J4; 20/32) или лучше при использовании вспомогательного средства +1,50D.

5. Необходимо включить данные о фотопическом состоянии зрачка (свет исходит только от диагностического прибора, помещение затемнено): с 2,5 до 3 мм.

6. Необходимо включить данные о скотопическом состоянии зрачка (свет исходит только от диагностического прибора, помещение затемнено): минимум 4,5 мм и не превышает рекомендуемое максимальное значение. Оптическая зона PresbyMAX зависит от типа рефракции.

7. Рекомендуемые диапазоны Оптической зоны в системе PresbyMAX:

• 5,8 – 6,3 мм (~6,0 мм) для миопических глаз со значением астигматизма менее 2,0D.

• 6,2 – 6,7 мм (~6,5 мм) для лиц, страдающих дальнозоркостью.

• 6,5 – 7,0 мм (~6,8 мм) для высоких значений астигматизма выше 2,0 D цилиндра

• 6,5 – 7,0 мм (~6,8 мм) для эмметропичных глаз.

8. Включить данные о смещениях зрачка по отношению к верхушке роговицы (поправки в ходе лечения) на основе результатов топографического анализа.

9. Проверить восприимчивость пациента к процедуре PresbyMAX посредством испытания с мультифокальными контактными линзами или с несфокусированными очками.

10. Проверить значение сферической аберрации волнового фронта роговицы [С (4,0)] при 6 мм, которое должно быть положительным, а также значение сферической аберрации волнового фронта глаза [С (4,0)] при 6 мм (если имеется), которое должно быть выше -0,2 мкм, соответственно.

11. Проверить, не являются ли среднеквадратичные аберрации высшего порядка при 6 мм показателям для использования безаберрационной процедуры: зеленые = менее 0,35 мкм (0,25 D); желтые = от 0,35 до 0,67 мкм; красные = более 0,67 мкм (0,50 D). Чем выше значение среднеквадратичной аберрации высшего порядка до операции, тем сложнее будет определить соответствующую реакцию проявления, и тем сложнее будет предсказать удовлетворительный уровень показателей после операции.

12. Убедиться в отсутствии глазных патологий.

13. Объяснить и проинформировать пациента о возможных результатах и побочных эффектах процедуры PresbyMAX и принять решение, превысит ли польза данной процедуры для данного конкретного пациента имеющиеся риски.

14. Проанализировать дополнительную ценность стандартного расстояния 40 см, а также рекомендации программного обеспечения PresbyMAX по вспомогательным средствам в соответствии с возрастом пациента на момент операции.

Предпочтительнее использовать лечение по системе LASIK, о результатах поверхностной абляции (LASEK, PRK) известно не так много, но по имеющимся данным результаты вполне удовлетворительные. Необходимо проявлять осторожность при совместном использовании систем PresbyMAX и TransPRK (трансэпителиальной фоторефракционной кератэктомии), поскольку предполагаемая мультифокальность может (частично) нейтрализоваться или сглаживаться реэпителиализации. У нас нет опыта или откликов по совместному использованию систем PresbyMAX и TransPRK!