Основан в 1998 году при участии фонда «Вера и надежда» на средства Анатолия Петровича Быкова

О центре

    Докоррекция остаточной миопии на эксимерном лазере Amaris-750S (SCHWIND) с применением фемтосекундного лазера после операции Lasik, проведенной 12 лет назад

            Один из основных показателей качества эксимерлазерных операций – удовлетворенность пациента. Чаще всего, при остроте зрения после операции LASIK близкой к 1,0 (от 0,8 до 1,5), пациент вполне удовлетворен, если нет проблем со зрением вблизи, нет проблем со зрением при плохой освещенности и т.д. При неудовлетворенности пациента дополнительное хирургическое вмешательство хоть и редко, но все-таки иногда требуется. При решении вопроса необходимо выяснить, что ожидает пациент от хирурга, и, если техническая реализация безопасна, крайне важно объяснить пациенту возможные риски. Например, при возрасте пациента в зоне пресбиопии, удаление слабой миопии может создать новые проблемы – значительное снижение зрения вблизи и необходимость в очковой коррекции для близи.


 
            В клинику обратился пациент 30 лет, перенесший LASIK 12 лет назад по поводу миопии – 3,25 OD и -2,75 OS; соответственно предоперационная пахиметрия (центр) OD 513 мкм и OS 499 мкм. Параметры эксимерлазерного вмешательства не известны. На следующий день острота зрения 1,0 каждым глазом. В последние годы зрение OS несколько снизилось, что вызвало дискомфорт как при зрении вдаль, так и при зрительной работе вблизи. При обращении: Vis OD 0.9; OS - 0.4 c Sph(–)0.75 Cyl(-)1.0= 1.0. Пациент настаивал на операции из-за мучительного дискомфорта, но возникли затруднения в выборе варианта докоррекции. Самый обычный (традиционный) вариант - отслоить (поднять) лоскут и в ложе произвести лазерную абляцию - подходил менее всего. Во-первых, высока вероятность, что за 12 лет лоскут слишком прочно спаялся со стромальным ложе; во-вторых, если лоскут поднять удастся, а он окажется толстым, то остаточной толщины стромального ложа может не хватить для безопасного исхода операции. Исследования на оптическом когерентном томографе (CIRRUS HD-OCT CARL ZEISS) показали, что общая толщина роговицы - 480 мкм, передний эпителий 56-60 мкм, толщина лоскута дифферинцируется с трудом, но составляет около 180-200 мкм (см. приложение). Для коррекции остаточной миопии и незначительного астигматизма OS (см. выше), при оптической зоне 6,0 мм + переходная зона 0,35 мм, потребуется аблировать 30,02 мкм для производства LASIK по методике Роговичный Волновой Фронт (CWF) с тканесберегающим алгоритмом. Простой расчет (480 – 180 – 30 =270 мкм) показывает, что вмешательство возможно, но на пределе допустимого. Исключить вероятность ятрогенной кератэктазии нельзя. Вариант ReLift (т.е. поднятие, отслоение лоскута) – отвергнут. 

          Вариант ReCut (срез лоскута заново, кератомом MORIA M-2 отвергнут также - ввиду непредсказуемости толщины лоскута, что подтверждают показания оптического когерентного пахиметра, встроенного в лазер Amaris750S. Разброс показателей толщины лоскута от 75 мкм до 206 мкм не придает оптимизма, особенно если получится непредсказуемо большая толщина. Для докоррекции принято нестандартное решение: использовать фемтосекундный лазер “Krуstal line” LDV фирмы ZIEMER (Швейцария). Использовано преимущество ФЕМТО-лазера в точности создания толщины лоскута и преимущество в наличии тканесберегающего алгоритма абляции роговицы эксимерным лазером Amaris 750S. Лазер Amaris750S фирмы SCHWIND (Германия) – аппарат седьмого поколения – отличается наличием 6-D системы трекинга с частотой сканирования 1050 Гц, при частоте абляции в 750 Гц, пятном с диаметром 0,54 мм, наличием системы термоконтроля роговицы и возможностью применения интраоперационной оптической когерентной пахиметрии (OCP). 

           Предоперационное планирование операции на станции SCHWIND SIRIUS показало, что при создании лоскута толщиной 90 мкм и максимальной абляции 30 мкм, вся операция может уложиться на старом лоскуте и еще останется около 60 мкм (180мкм-90-30=60мкм). Операция (ReCut-повторный срез лоскута фемтосекундным лазером) прошла успешно, в соответствии с предоперационным планированием. В протоколе операции (см.приложение) зафиксировано следующее: предоперационная толщина роговицы в центре – 488 мкм, после среза лоскута фемтосекундным лазером – 395мкм (т.е. толщина лоскута – 93 мкм); остаточная толщина стромы после эксимерлазерной абляции – 354 мкм, что на 11 мкм тоньше за счет естественной дегидратации в ходе операции (временное состояние). В послеоперационном периоде Vis OD/OS=1.0/1.0, жалоб нет, рефрактометрия OS на высоте циклоплегии: Sph 0.0 Cyl +0.5ax 93 град. Срок наблюдения 6 месяцев. Аналогчно произведено 3 успешные операции докоррекции (Femto-LASIK) двум пациентам. Ключевые факторы успеха: - применение фемтосекундного лазера для формирования лоскута с заранее известной толщиной (в нашем случае - 90 мкм); - определение толщины старого лоскута с помощью оптической когерентной томографии (OCT), что позволяет спланировать операцию и избежать перфорации лоскута как при формировании нового лоскута фемто-лазером, так и при абляции эксимерным лазером при формировании нового профиля оптики роговицы все на том же старом лоскуте; - возможность контроля толщины роговицы в ходе операции оптической когерентной пахиметрией (OCP on-line); - исследование топографии не только передней, но и задней поверхности роговицы перед операцией; - исследование толщины роговицы по топографической карте, что в общей сложности позволит уменьшить риск возникновения ятрогенной кератэктазии в отдаленном послеоперационном периоде. 

           Литература: 1.Фемтосекундная лазерная хирургия. С.В.Костенев, В.В.Черных. Новосибирск, “НАУКА”, 2012г. 2.Фемтоласик. М.Д.Пожарицкий, В.Н.Трубилин. Москва, изд-во Апрель, 2012г. 3.Коррекция остаточной аметропии после эксимерлазерной коррекции методом ЛАСИК с использованием фемтосекундного лазера. Ботабекова Е.К.,Сулейманов М.С.. Ким О.Р. Казахский НИИ глазных болезней, Алма-Ата (Казахстан), Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии, ФГБУ МНТК “МГ” 2012г. 4.Сравнительный анализ методик формирования роговичного клапана для суббоуменового кератомилеза. Кишкин Ю.И.,Майчук Н.В., Кистень Ю.А.,Дорри А.М. Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии, ФГБУ МНТК “МГ” 2010г. 5.Факторы риска развития кератоэктазии после операции LASIK остаются до конца невыясненными. Perry S. Binder (г. Ла Хойя, штат Калифорния), Обзор Шерил Гутман, Euro Times/ October 2006. Из http://www.eurotimesrussian.org/.

Торопов В.О. г.Красноярск, клиника “ОКУЛЮС”