Основан в 1998 году при участии фонда «Вера и надежда» на средства Анатолия Петровича Быкова

О центре

    Новая классификация изменений глазного дна при неофтальмологических заболеваниях у детей и подростков

Осмотр или исследование глазного дна это, в сущности, эндоскопия органа зрения - глаза. Впервые глазное дно описали еще в середине 19 века. С изобретением Гельмгольцем офтальмоскопа прогресс верификации патологических состояний пошел семимильными шагами.

Обращение к описанию глазного дна давно устойчиво вошло в обиход практикующего врача, необходимость осмотра глазного дна включено в медицинские стандарты. Особенно это касается обследования больных с сосудистой патологией, так как исследование глазного дна помогает уточнить картину системных заболеваний, например, таких как артериальная гипертония любого генеза, атеросклероз, гипотоническое состояние, различные эндокринные заболевания. заболевания нервной системы и другое. Осмотр глазного дна в динамике позволяет оценить особенности течения, что имеет значение в коррекции выбора лечебных средств.


Информация о строении сосудов глазного дна

И так, что же представляет собой глазное дно - fundus oculi? Что видно на этом таинственном глазом дне? Какую полезную информацию хотим получить от описания картины глазного дна представленную офтальмологом?

Заглянув внутрь глаза, мы увидим переднюю поверхность сетчатки и диск зрительного нерва. В силу относительной прозрачности сетчатки в ней видны сосуды - вены и артерии, которые ветвясь, создают сосудистый рисунок глазного дна.


Артериальная сосудистая сеть глазного дна и глазного яблока как такового формируется глазничной артерией (a. ophtalmica) - ветвью внутренней сонной артерии.

Центральная артерия сетчатки ни участке ее отхождения oт глазничной артерии до зоны прохождении через решетчатую пластинку склеры имеет строение типичное для артерий среднего калибра. Отчетливо развиты все три слоя сосудистой стенки: интима, медиа, адвентиция, заключенные в сосудистое влагалище. Просвет артерии составляет около 100 мкм, толщина стенки до 20 мкм. Уже внутри глаза центральная артерия сетчатки многократно дихотомически делится. По мере ветвления артерии эластическая мембрана интимы истончается, а мышечный слой теряет компактность и становится не сплошным. Начиния со второй дихотомии ветви центральной артерии сетчатки теряют особенности, присущие артериям, и превращаются в артериолы.


Центральная вена сетчатки служит единственным коллектором крови как сетчатой оболочки, так и для внутриглазной части зрительного нерва. Поэтому при сужении или закрытии просвета центральной вены сетчатки наблюдается резкое нарушение венозного оттока и повышение давления в капиллярах сетчатки и зрительного нерва. Ход вен параллелен ходу артерий.

Капилляры сетчатки имеют просвет диаметром около 5 мкм. Они начинаются oт прекапиллярных артериол и соединяются в венулы. Эндотелий капилляров, как сетчатки, так и зрительного нерва образуют непрерывный слой с плотными контактами между клетками. Ретинальные капилляры имеют также интрамуральные перициты, которые обладают функцией сокращения и, по-видимому, участвуют в регуляции кровотока.


Таким образом, на глазном дне видны два сосудистых дерева: артериальное и венозное

При оценке картины следует различать:

  1. выраженность каждого из них;

  2. особенности ветвления артериального дерева;

  3. соотношение калибра обоих деревьев;

  4. степень извитости отдельных ветвей.


Выраженность и богатство артериального русла индивидуально варьирует в широких пределах. Этот признак в значительной мере зависит от минутного объема крови в центральной артерии сетчатки , от рефракции, возрастных изменений стенки сосудов.

Чем больше минутный объем крови, тем лучше видны мелкие артериальные веточки и тем богаче и ветвистее артериальное дерево.

При гиперметропии сосуды сетчатки кажутся шире и ярче, чем при эмметропии, а при миопии уже и бледнее.


Возрастное уплотнение сосудистой стенки делает менее заметными мелкие артериальные веточки, и артериальное дерево у пожилых лиц кажется бледным.

При рассмотрении отдельных нозологических форм приходится сталкиваться с вполне понятными и объяснимыми трудностями. Представления об этиологии и патогенезе заболеваний, и их классификация постоянно изменяются.


В задачу настоящего сообщения не входит уточнение, каких либо спорных вопросов, поэтому будем руководствоваться общепринятыми на сегодня взглядами на патологический процесс.

Как мы отмечали ранее, описание глазного дна требует интерпретации с клиническим состоянием, при условии, что клинический диагноз правильный.

Рассмотрим для примера состояние глазного дна при гипертонии, которая проявляется целым набором симптомов - наиболее распространенные: с-м Салюса-Гуна, с-м Гвиста, с-м медной и серебряной проволоки, с-м рогов, с-м звезды, отек зрительного нерва.

Мы предлагаем собственную классификацию изменений глазного дна у детей и подростков лишь относительно коррелируемых с общей симптоматикой. За основу взята классификация степеней тяжести изменений дна при гипертонии (Из Keith N.M..Wagener H P., Barker N.W. Some different types of essential hypertension: Their course and prognosis //

Классификация предусматривает описание диска зрительного нерва, артерий до капиллярной зоны, вен, сетчатки. Классификация представляется впервые (таблица 1).


Рабочая классификация степеней изменения глазного дна у детей и подростков

Степень тяжести

Диск зрительного нерва

Артерии и вены сетчатки

Сетчатка

I степень - легкая

>Не изменен.

Соотношение калибра B:A 3:2. Курватура артерий >I-II порядка усилена незначительно по отношению к венам того же порядка. Вены обычного наполнения.

Не изменена

Формулировка заключения

Артериальная ангиопатия I степени.

II степень - средняя

Не изменен.

Соотношение калибра В:А 3:2. Курватура артерий I-II порядка усилена значительно по отношению к венам того же порядка. Прекапиллярные артерии — сосуды III порядка, артериолы извитые. Вены обычного наполнения. Возможно некоторое усиление извитости вен I-II-III порядка

He изменена

Формулировка заключения

Артериальная ангиопатия I-II степени;

Артериальная ангиопатия I-II степени преимущественно прекапиллярная.

Ангиопатия носит преимущественно артериальный характер. Отсутствуют изменения в сетчатке.

Изменений глазного дна, характерных для истинной гипертонии, не отмечали.

Введения понятия ангиопатии III степени по нашему мнению неправомочно, так как отсутствуют органические изменения на глазном дне.

Таким образом, в детской и подростковой практике при интерпретации изменений на глазном дне:

  1. Отсутствуют органические изменения, что указывает на возможность обратного развития.

  2. Изменения не являются устойчивыми во времени и позволяют оценить ситуацию только на момент исследования.

  3. Изменения не являются специфическими и при их интерпретации трудно проводить прямую корреляцию с общим патологическим процессом.

  4. Изменения сосудов глазного дна у детей и подростков состоят преимущественно из артериальных изменений.

Иванов В.В.